Aanmeldformulier Schakenbosch Onderwijs & Werk

Hierbij meld ik aan voor Schakenbosch Onderwijs & Werk van iHub onderwijs:

Achternaam

Voornamen

Initialen

Roepnaam

Geslacht

ManVrouw

Geboortedatum

Geboorteplaats

BSN (sofinummer)

Woonadres jongere

Postcode

Woonplaats

Op de website www.scholen.ihub.nl vindt u bij elke school meer uitleg over het aanbod op Schakenbosch Onderwijs & Werk.

Gegevens ouders en voogd

Naam ouder 1

Relatie met het kind ouder 1

Straatnaam ouder 1

Postcode ouder 1

Woonplaats ouder 1

Geboorteplaats ouder 1

Wettelijk gezaghebbende ouder 1

JaNee

Geeft de wettelijk gezaghebbende ouder iHub onderwijs toestemming om contact op te nemen met de niet-gezaghebbende ouder?

JaNee

E-mail ouder 1

Bevestig e-mail ouder 1

Telefoonnummer ouder 1

Is er een tweede ouder?

JaNee, ivm overlijdenNee, andere reden

Andere reden namelijk:

Naam ouder 2

Relatie met het kind ouder 2

Wettelijk gezaghebbende ouder 2

JaNee

Woont u op hetzelfde adres als ouder 1?

JaNee

Straatnaam ouder 2

Postcode ouder 2

Woonplaats ouder 2

Geboorteplaats ouder 2

E-mail ouder 2

Bevestig e-mail ouder 2

Telefoonnummer ouder 2

Bent u wettelijk gezaghebbende voogd?

Naam wettelijk gezaghebbende voogd

E-mail wettelijk gezaghebbende voogd

Telefoonnummer wettelijk gezaghebbende voogd

Verwijzende organisatie:

Naam verwijzende organisatie

Naam contactpersoon

E-mail contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Gegevens huidige of laatst bezochte school:

Hierbij heb ik toestemming van de gezaghebbende ouder(s)/opvoeder dat Schakenbosch Onderwijs & werk de school van herkomst mag benaderen om alle benodigde informatie op te vragen en te verwerken voor de aanmelding.

Wij kunnen uw aanvraag alleen in behandeling nemen wanneer er toestemming is op onderstaande. Na aanmelding worden de gegevens bewaard Schakenbosch Onderwijs & Werk. Mocht de aanmelding ingetrokken worden dan verwijderen wij na drie maanden de gegevens.

Is er een Toelaatbaarheidsverklaring (TLV) aangevraagd?

JaNee

Naam van het betrokken Samenwerkingsverband

Naam school

Huidig leerjaar

Type onderwijs

Regulier basis onderwijs (BAO)Speciaal basis onderwijs (SBO)Speciaal onderwijs (SO)Regulier voortgezet onderwijsVoortgezet Speciaal Onderwijs (VSO)Mbo

Type MBO

Mbo 1Mbo 2Mbo 3Mbo 4

Welk cluster?

Cluster 1Cluster 2Cluster 3Cluster 4

Op welk niveau volgt uw kind op dit moment onderwijs?

Groep 1Groep 2Groep 3Groep 4Groep 5Groep 6Groep 7Groep 8

Welk type?

ProVMBO BBVMBO KBVMBO GLVMBO TLHavoVWO

Volgt uw kind op dit moment volledig onderwijs?

JaNee

Anders

Contactpersoon school

Functie

E-mailadres contactpersoon school

Adres en telefoonnummer school

Wat was de laatste onderwijsdag?

Welke vorm van dagbesteding is er?

Naam organisatie dagbesteding

Naam contactpersoon dagbesteding

Telefoonnummer contactpersoon dagbesteding

E-mail contactpersoon dagbesteding

Overige vragen:

Opmerkingen

Is er betrokkenheid vanuit Leerplicht?

JaNee

Naam contactpersoon Leerplicht

Telefoonnummer contactpersoon Leerplicht

Ingevuld door

Gezaghebbende ouder(s)Gezaghebbende voogdVerwijzer

Ondertekening ouder 1

Ondertekening ouder 2

Ondertekening voogd